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Insomnio:
Tratamiento cognitivo conductual
El insomnio
Se ha considerado el insomnio como un síntoma de otro tipo de
trastornos, pero Harvey (2001) afirma que el insomnio se da más
frecuentemente en personas sin ningún otro problema, por eso su
tratamiento como elemento aislado es importante, incluso cuando acompaña
a algún otro problema, su mejora influye de manera importante en la
solución de los trastornos a los que se asocia. Esta autora considera
que se ha demostrado también en diversos estudios longitudinales que la
presencia del insomnio puede llegar a precipitar problemas diversos como
la depresión, ansiedad, etc.
Definición de insomnio
El DSM-IV define el insomnio primario como una queja que dura al
menos un mes de dificultades en iniciar o mantener el sueño o de que
este no sea reparador (APA, 1994). En la definición del DSM-IV se hace
hincapié en el hecho de que exista la queja porque se ha comprobado que
con patrones de sueño similares unas personas lo viven sin problema,
porque no achacan a la falta de sueño sus dificultades y fatigas
diarias, mientras que otros sí lo hacen (Espie, 2002).
Hay muchas formas de insomnio: tardar demasiado tiempo en dormir,
despertarse mucho antes del momento de levantarse, despertarse muchas
veces por la noche o tener la sensación de que no se ha dormido bien y
no se ha descansado.
El insomnio como incapacidad de conciliar el sueño normal
Espie (2002) propone un modelo para entender el insomnio como un
fallo de los mecanismos que llevan a conciliar el sueño normalmente,
por ello parte de un modelo de la forma en que se desencadena el sueño.
Para este autor, dormir bien es una función automática que se
desencadena asociada a factores como:
- Una situación fisiológica determinada, es decir, un cansancio
interno.
- Un momento del día, que es generalmente la llegada de la noche.
- Un ambiente adecuado, como una cama y una habitación agradables.
Estos estímulos, internos y externos, facilitan:
- Una desactivación fisiológica, y
- Una desactivación cognitiva que son necesarias para que el sueño
se desencadene.
Cualquier fallo en estos elementos puede conducir a dormir mal una
noche, pero si se rompe el automatismo se puede entrar en un proceso
crónico que da lugar al insomnio.
Dentro del modelo de Espie aparecen dos elementos básicos para
conciliar el sueño:
-
El automatismo; porque el sueño aparece cuando quiere y no podemos
hacer nada voluntario e inmediato para conseguirlo. Es más, se da la
paradoja de que los esfuerzos para conciliar el sueño son uno de los
principales motivos para no dormir; ya que pensar que no se va a poder
conciliar el sueño y creer que por lo tanto no se va a estar lo
suficientemente despierto para rendir al día siguiente, enfada al
insomne y le lleva a redoblar sus esfuerzos para dormirse, pero un
esfuerzo implica una activación que impide que se den las condiciones
necesarias para dormir porque nos acerca a la vigilia.
-
La plasticidad. Además del automatismo Espie afirma que es importante
la plasticidad que lleva a acomodarse a cambios en el sueño, puede ser
un mal día o un cambio de residencia o un cambio en el horario de
trabajo, etc. El que duerme bien se ajusta de tal manera, que primero
no se preocupa por haber dormido un día mal y segundo el sueño de los
días siguientes le permiten recuperarse fisiológicamente.
De acuerdo con este modelo, cuando no se dan las condiciones no se
dispara la función automática del dormir; así una situación fisiológica
no adecuada, un ambiente físico no propicio y/o una activación
fisiológica y/o cognitiva son los elementos que pueden llevar a no
dormir una noche. Cuando las condiciones adversas tienen una cierta
duración y la persona no tiene la suficiente plasticidad para acomodarse
a ellas se puede producir una ruptura del automatismo necesario para
conciliar el sueño y aparece el insomnio como problema.
Tratamiento cognitivo conductual del insomnio
El tratamiento se tiene que dar para restaurar los mecanismos que se
han roto, lo que implica dar dos pasos,
-
Restablecer las condiciones que disparan el sueño de forma automática
y después
-
Lograr que se establezca el automatismo.
Para dar el primer paso hay que:
-
Conseguir unas condiciones fisiológicas adecuadas.
-
Mantener una ambiente propicio para el sueño.
-
Conseguir una desactivación física y cognitiva.
Finalmente para recuperar el automatismo se tiene que acudir al
condicionamiento clásico de forma que los mecanismos anteriores se hagan
de forma automática y sin ningún esfuerzo. Se trata de controlar los
estímulos de forma que, por ejemplo, meterse en la cama desencadene por
sí mismo el sueño. A continuación se muestran consejos que se pueden
ayudar a conseguir esos dos objetivos.
Conseguir las condiciones adecuadas
Higiene del sueño: conseguir las condiciones fisiológicas adecuadas.
Para conseguir unas condiciones fisiológicas necesarias para el sueño
es preciso adecuar nuestra conducta de forma que cambiemos los hábitos
personales que nos alejan de ese objetivo. Así se prescribe:
- Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer
ejercicio intenso justo antes de irse a la cama.
- Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama, no
ir a la cama con hambre, sed, ganas de orinar, etc.
- Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la
cama.
- Evitar la ingesta de café, te, colas, nicotina o cualquier
estimulante del s.n.c. durante todo el día, pero sobre todo en horas
cercanas al sueño.
- El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar
dormir 4 ó 5 horas, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la
segunda mitad de la noche. El metabolismo del alcohol consume mucho
agua por lo que hay que evitar el exceso de alcohol para no
despertarse con sed en medio del sueño.
Conseguir una ambiente adecuado: Control de estímulos físicos
- Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la
temperatura de la habitación sea fresca y agradable, que no haya luz
fuerte y que la humedad sea adecuada.
- Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier
tengan la suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa,
excesiva o molesta.
- Los ruidos son un factor importante distorsionador del sueño por
eso hay que procurar que mientras se duerme exista un ambiente
tranquilo y sin ruido.
La desactivación física: relajación
El método de relajación de Jacobson se ha utilizado clásicamente para
propiciar el sueño ya que nos enseña a reducir la tensión muscular y por
lo tanto propicia la desactivación fisiológica. Ahora bien, no se puede
aplicar como una pastilla para dormir, es decir, hacer los ejercicios
cuando no se duerme, porque no se cumple la condición indispensable para
relajarse que es hacerlo sin un fin, porque en realidad la estamos
convirtiendo en un esfuerzo para dormir y los esfuerzos no llevan ni a
la relajación ni al sueño. Por eso se recomienda hacer los ejercicios de
relajación en otro momento del día y con el objetivo exclusivo de
aprender a distinguir cuando se está tenso y como relajarse. Los
ejercicios de relajación de Jacobson incluidos en el
"Curso Terapéutico de Aceptación", que están grabados en el CD1 son
el medio ideal para potenciar la desactivación física.
La respiración también es un buen método de relajación. El sueño se
asocia a una respiración profunda, regular y abdominal que puede llevar
a una desactivación fisiológica (Wilhelm et al, 2001). El ejercicio de
la “s” silbante del
"Curso Terapéutico de Aceptación" ayuda a aprender a regular la
respiración, está grabado también en el CD1
La desactivación cognitiva
Los pensamientos y las preocupaciones son para algunos autores (Espie,
2002) el componente fundamental del insomnio. Se han estudiado el tipo
de pensamientos que impiden el sueño y son aquellos a los que se dedica
la persona que está en la cama y no duerme y se han identificado las
siguientes clases: resolución de problemas diarios, preocupación acerca
de no dormirse, los ruidos de la casa y otras condiciones de la
habitación, y preocupaciones generales (Harvey, 2000). Otros estudios (Watts
et al. 1994) plantean más de los pensamientos intrusivos que interfieren
con el sueño como son tópicos triviales, pensamientos acerca del sueño,
asuntos de familia y a largo plazo, planes y asuntos positivos,
preocupaciones somáticas, trabajo y asuntos recientes.
El problema que plantea el control de los pensamientos es que es
irónico o paradójico (Wegner, 1994) porque se da un proceso de buscar
pensamientos alternativos y otro en el fondo que chequea si se está
consiguiendo o hay algún fallo y hace que el pensamiento aumente su
frecuencia. Cuando queremos no pensar en algo el pensamiento pensamos en
otra cosa y lo conseguimos, pero de pronto nos damos cuenta que lo hemos
conseguido y que no hemos pensado en ello, con lo que de nuevo el
pensamiento se hace presente. Se ha demostrado que querer dejar de
pensar en algo lleva a un incremento de la frecuencia de ese pensamiento
(ver por ejemplo, Wenzlaff, 2000).
En consecuencia, para lograr la desactivación cognitiva, se han
utilizado las siguientes técnicas:
- La intención paradójica dando la instrucción de seguir todos los
pensamientos que se están teniendo sin establecer ninguna lucha para
evitarlos, incluso se escriben para materializarlos y hacerlos
concretos, por supuesto se tiene que hacer fuera de la cama. Los
ejercicios de Aceptación ayudan de forma muy signiticativa a aceptar
la ansiedad que produce no dormir. (Ver
"Curso Terapéutico de Aceptación")
- También se ha propuesto la observación del pensamiento, es decir,
darse cuenta de lo que se está pensando y dejarlo ir. Simbólicamente
se puede imaginar que se mete el pensamiento en un frasco o que se le
abre una puerta en la cabeza para que se vaya. Este ejercicio puede
encontrarse en el CD1 del
"Curso Terapéutico de Aceptación".
- La meditación. Las técnicas mencionadas en el punto anterior, en
realidad, son formas de meditación que tienen como resultado, que no
objetivo, dejar la mente en blanco. En este sentido la utilización de
un mantra o de una tarea cognitiva que nos requiera mucha atención y
que no tenga relevancia afectiva, como decir el alfabeto al revés,
puede ayudar a controlar los pensamientos.
- La imaginación dirigida. Harvey A. G.(2001) propone que se utilice
la imaginación dirigida a un pensamiento o imagen concreto que no sea
excitante como medio para combatir pensamientos activadores en el
momento del sueño.
- La interrupción de la estancia en la cama cuando no se duerme
también sirve para este fin, aunque su misión principal sea asociar la
cama al sueño.
Como elementos concretos dentro de un tratamiento cognitivo
conductual hay que señalar:
- Acostumbrarse a hacer los planes del día por la mañana, evitando
que la cama sea un elemento para planificar lo que obligatoriamente
deja cosas pendientes y sin hacer (Harvey, L.; 2001).
- Fichten et al. (2001) proponen para cambiar los pensamientos que
son excitantes o angustiosos, ver TV o leer porque de esta forma se
distrae la atención.
- Estos mismos autores sugieren también que, puesto que hay
influencia de las preocupaciones diarias que se dan en los momentos de
vigilia, hay que resolver los problemas diarios para fomentar un sueño
reparador.
- Los ejercicios de meditación, relajación y aceptación, realizados
fuera de la cama son un entrenamiento ideal para conseguir la
desactivación fisiológica y cognitiva. En el
"Curso Terapéutico de Aceptación"** se incluyen los ejercicios
básicos que permiten llevar a cabo el plan incluido en estas páginas.
Consecución del automatismo: condicionarse a estímulos que
desencadenen por sí mismos el sueño
Adecuar el sueño a un momento concreto del día
- No echar ni sueñecitos ni siestas durante el día.
- Mantener horarios regulares, tanto para levantarse como para
acostarse. Levántese y acuéstese todos los días a la misma hora
independientemente de si tiene sueño o no. Intentar dormir mucho una
noche o estar demasiado tiempo en el lecho pueden interferir con el
automatismo necesario para que se desencadene el sueño.
- Establecer una serie de rutinas previas al sueño que activen el
condicionamiento que lleva a automáticamente a la calma que es
necesaria para el sueño. Por ejemplo, cierre la puerta, apague el gas,
lávese los dientes, conecte la alarma y realice todas aquella tareas
que sean necesarias para ese momento de la noche, hágalas siempre
siguiendo el mismo orden.
La cama como elemento desencadenante del sueño
- No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no
sea dormir o el sexo. No es aconsejable leer, ver la televisión,
hablar por teléfono, discutir con su pareja, o comer en la cama.
- Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la
intención de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato
(alrededor de 10 minutos), levántese y váyase a otra habitación.
Dedíquese a alguna actividad tranquila hasta que empiece a sentirse
adormecido y, en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir.
- Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la
secuencia anterior. Hágalo tantas veces como sea necesario durante la
noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a
mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido
aproximadamente a los 10 minutos. En el momento que se de cuenta de
que está despierto o molesto levántese y repita el punto 3.
- Por último y muy importante es ajustar el tiempo que se está en la
cama al tiempo en que se está dormido. El punto anterior es ya un paso
importante, pero hay que ir más lejos con la restricción del sueño:
consiste en ajustar la cantidad de tiempo que se esté en el lecho con
el que se está realmente dormido, acabando con la falacia de que
cuanto más tiempo se esté en la cama más se duerme. Cuando el paciente
duerme más del 90% del tiempo que está en la cama durante una semana
se le permite que aumente el tiempo de estancia en la cama un cuarto
de hora por el contrario si ésta es inferior al 80% se va reduciendo
en la misma cantidad, hasta un mínimo de cuatro horas ( por ejemplo,
si se duerme una media de 5 horas por noche en la semana de las 8 ó 9
pasadas en la cama, se comenzará estando un total de 5 horas en la
cama, desde que se acueste hasta que se levante). Si durante una
semana la eficiencia del sueño es mayor del 90%, (en el ejemplo si se
durmiera una media de 4h 30min) se ampliaría el tiempo en la cama
15-20 minutos, adelantando por ejemplo la hora de acostarse; por el
contrario si la eficiencia es inferior al 80% (en el ejemplo si se
durmiera menos de 4 horas) se acortará el tiempo de estancia en la
cama en 15 ó 20 min. Deben hacerse ajustes periódicos hasta una
duración óptima del sueño.
Reestructuración cognitiva, alterando los pensamientos y creencias
sobre el sueño.
Hay pensamientos y creencias que hay que poner en cuestión porque no
favorecen la conciliación del sueño, por ejemplo:
- Considerar que el sueño es tiempo perdido y que su único objetivo
es en función de conseguir la reparación física necesaria para seguir
rindiendo al día siguiente.
- Sobrevalorar las consecuencias de tener sueño sobre el rendimiento
diario. Hay que darse cuenta de que con sueño se pueden atender todas
las obligaciones diarias y si no se hacen lo más probable es que sea
debido a las dificultades inherentes a la tarea o a la ansiedad que
genera y la falta de sueño es solamente un factor más y desde luego no
es el determinante.
Conclusión
La Asociación Americana para los Trastornos del Sueño ha reconocido
como tratamiento que ha demostrado su eficacia el control de estímulos y
la Academia Americana de Medicina del Sueño ha publicado los métodos no
farmacológicos de tratamiento del insomnio y ha incluido en ellos el
tratamiento cognitivo conductual, basándose en los estudios de Morin y
colaboradores (Morin el al., 1999; Morin et al., 1994) que ha analizado
todos los experimentos realizados llegando a la conclusión de que el
tratamiento cognitivo conductual ha demostrado de manera suficiente su
eficacia.
El control de estímulos viene planteado por el tiempo, el ritmo
circadiano es un elemento importante, el ambiente de la habitación y la
misma cama hace que en el que no es insomne se eliciten mecanismos de
calma que propician el sueño. Una vez que se establece el sueño
reparador sus efectos mantienen el proceso por un proceso de refuerzo
positivo. Conciliar el sueño es un proceso pasivo por lo que no se puede
uno esforzar en ello, cualquier esfuerzo que haga para dormir es un
inhibidor el proceso automático que genera el sueño (Espie, 2002).
Como se ha indicado, conseguir dormir es cuestión de aprender a NO
HACER: no activarse, no pensar, etc. Cuando algo nos preocupa, no hacer
nada para resolverlo es muy difícil, el
Curso terapéutico de aceptación tiene la finalidad de aprenderlo. Es
un curso a distancia y autoaplicado, con ejercicios que enseñan como
dejar la lucha inútil que llevamos para conseguir el sueño, de forma que
podamos descansar y conseguir una vida más plena.
En este enlace se puede ver cómo se aplica el Curso para enfrentarse al
insomnio.
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