La preocupación patológica
La preocupación ha sido considerada durante mucho tiempo como un
componente más de la ansiedad e incluso inseparable de ella (O’Neill,
1985). El hecho de que se haya identificado como el elemento
característico para el diagnóstico del trastorno de ansiedad
generalizada ha disparado los estudios sobre ella, sobre todo en los
últimos 20 años. Ello ha permitido entender algunas de sus
características y plantear alternativas que abren nuevas perspectivas en
el tratamiento cognitivo conductual de ese trastorno.
La preocupación aparece, en general y sin que se pueda considerar
patológica, como un intento de resolver un problema que amenaza fijando
un curso de acción adecuado y se convertirá en problemática cuando no
llegue a buen término su función. Cuando detectamos la presencia de un
problema, comenzamos de inmediato su afrontamiento. Si las
circunstancias lo permiten, nos ayudamos del lenguaje interno
(pensamiento) para resolverlo. Nuestro lenguaje nos sirve para simular
nuestro comportamiento futuro y prever sus consecuencias sin necesidad
de actuar. Comenzamos a planificar nuestra reacción y la preocupación
surge dentro del proceso cognitivo que tiene como función determinar el
curso de acción más conveniente para nosotros. Por tanto, la
preocupación aparece asociada a la planificación de nuestras acciones y
como tal entra dentro de la normalidad más absoluta y se puede estudiar
junto a otras conductas de planificación en el contexto de la toma de
decisiones y la resolución de problemas.
La ansiedad surge junto a una activación de nuestro cuerpo para hacer
frente a una amenaza, luchando o huyendo, por ello, el análisis de los
procesos que aparecen unidos a ella, se ha de hacer considerando que son
parte del afrontamiento de lo que se teme. La preocupación se incluye en
la actividad cognitiva que prepara la reacción al peligro; por tanto, la
preocupación asociada a la ansiedad es un factor que interviene en el
enfrentamiento de cualquier amenaza y por eso se puede detectar
frecuentemente en cualquier persona y como un elemento relevante en
todos los sujetos que presentan un trastorno de ansiedad.
La preocupación como afrontamiento de los problemas dentro de la
normalidad está asociada a creencias de que es positivo preocuparse,
puesto que colabora en la solución. Así en un estudio con sujetos
normales encontraron las siguientes creencias positivas acerca de la
preocupación: Motivarse para hacer las cosas; definir como prevenir o
evitar sucesos negativos; prepararse para lo peor; resolver problemas;
reducir la probabilidad de sucesos negativos, que es una creencia
supersticiosa (Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004). Sin embargo, la
preocupación patológica no reduce la probabilidad de resultados
negativos ni aumenta la probabilidad de un afrontamiento exitoso ni es
efectiva para resolver problemas concretos (Roemer y Orsillo, 2002,
Wells, 2004). Pero las personas con trastorno de ansiedad generalizada
se preocupan de sucesos con baja probabilidad y lo hacen de forma
continuada. Como cuando se preocupan no ocurren los sucesos temidos,
debido en realidad a su baja probabilidad, se refuerza la preocupación y
la creencia en su eficacia. Es una confirmación supersticiosa, porque la
no ocurrencia del suceso no está relacionada con preocuparse o no. Por
ejemplo, cuando se preocupan con el objetivo de conseguir reducir la
probabilidad de un accidente, como el accidente no ocurre, se refuerza
la conducta de preocuparse.
La incertidumbre
Para los individuos que desarrollan un trastorno de ansiedad
generalizada la amenaza mayor es la incertidumbre (Dugas, Gagnon,
Ladouceur y Freeston, 1998). Para ellos es más problemático no saber
cuando se van a morir, que el hecho mismo de morirse. Pueden llegar a
decir que preferirían que les asegurasen que no van a fallecer hasta los
50 años que no saberlo y poder vivir con la duda hasta los 80. Otro
ejemplo es la incertidumbre que surge ante la muerte y la existencia de
vida después. Para los sujetos con baja tolerancia a la incertidumbre el
problema no es si va a existir la vida después de la muerte, sino la
incertidumbre de no saber si va a existir o no. Dugas y colaboradores
consideran que existen disparadores de la preocupación, que pueden ser
situaciones, estados de ánimo o sucesos de la vida cuando generan
amenazas, o pueden ser vistos como tales. Aparecen en esas circunstancia
pensamientos de la forma “¿Y si...?” que generan incertidumbre y para
evitarla se pone en marcha la preocupación. El proceso ocurre con mayor
probabilidad cuando se tienen las creencias de que la preocupación es
buena porque nos prepara para afrontar la amenaza, o que evita
decepciones, o que nos ayuda a proteger a los que queremos.
La preocupación como paliativo de la ansiedad
Al ser la preocupación una parte de la resolución de problemas que
nos causan ansiedad, solamente el hecho de empezar a pensar en
solucionar un problema significa que se ha comenzado su afrontamiento y,
así, aumentamos la probabilidad de librarnos del peligro previsto y ya
nos comenzamos a calmar, porque hemos iniciado la resolución del
problema.
Se ha demostrado que la preocupación tiene un impacto directo sobre
la ansiedad, en concreto sobre el tono vagal que incluye los latidos del
corazón y la respiración. Es una reducción de determinadas formas de
activación que, sin embargo, genera otras también desagradables como la
tensión muscular y la inquietud. Al pensar, generamos imágenes o
palabras; pero en la preocupación patológica se hace solamente de forma
verbal, (Borkovec e Inz, 1990) alcanzando de esta forma un alto nivel de
abstracción que aleja de la realidad de la amenaza más que las imágenes
y nos permite, además, aplicar la lógica, lo que facilita llegar a
soluciones más coherentes. Roemer y Orsillo (2002) dan gran importancia
a este hecho y afirman que la forma más llamativa de evitación en el
trastorno de ansiedad generalizada es la evitación de estímulos o
experiencias internos, aunque irónicamente la preocupación se convierte
en una experiencia interna no deseada. Así se explica como pueden darse
simultáneamente dos procesos aparentemente contradictorios, la
disminución de la ansiedad y el aumento de la tensión muscular.
Pero no es ese el único camino por el que la preocupación se
convierte en una conducta de evitación, que rebaja la ansiedad: Muchas
veces los sujetos con trastorno de ansiedad generalizada, al preocuparse
de sucesos muy poco probables, rehuyen hacerlo de problemas acuciantes a
los que no quieren o no pueden enfrentarse (Borkovec, Alcaine, y Behar,
2004). Si se preocupan porque es posible que caigan enfermos, no les
quedará tiempo para pensar que las relaciones con su pareja no son
agradables y que no ven posibilidades de mejorarlas. Se evita así la
experiencia de la ansiedad al preocuparse de problemas menores para no
afrontar aquellos que causarían mayor ansiedad y que no son
solucionables. Al ocupar los recursos mentales en los temas que causan
menor sufrimiento se impiden los pensamientos más amenazantes.
Preocupándose de problemas terribles, aunque poco probables, se cree que
se está haciendo todo lo posible para solucionar problemas; aunque en
realidad los estén evitando. La quintaesencia de este proceso consiste
en que los humanos puede crear estrés para excluir un dolor posterior
mayor (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004).
Preocuparse por estar preocupado
Wells (1999, 2002, 2004, Wells and Matthew s, 1994) considera que
tanto las creencias positivas acerca de la preocupación como las
negativas pueden llevar a convertirla a ella misma en una amenaza. Este
autor explica que cuando se piensa de forma rígida que la preocupación
es buena y que hay que implementarla en todo momento, porque es
imprescindible para resolver problemas o para evitar amenazas, aparece
la preocupación de tipo 1. La persona inicia el desarrollo de planes de
acción hasta que encuentra uno que le satisface. La forma de saber que
le satisface es cuando siente o bien que es capaz de afrontar el
problema o bien que ha contemplado todas las alternativas posibles; pero
estos criterios suelen ser arbitrarios o supersticiosos. La persistencia
y repetición de este proceso es la causa de que se implante una
preocupación patológica. Finalmente se llegan a activar las creencias
negativas, como considerarla incontrolable o dañina para el cuerpo o la
mente de las personas, con lo que se dispara la preocupación tipo 2. En
este caso se establece la metapreocupación, ya que se llega a estar
preocupado por el hecho de estar preocupado, se cree que la preocupación
puede volver loco o llevar a hacer locuras, o a causar un estrés tan
grande que produzca finalmente una enfermedad física.
La creencia en que la preocupación es dañina se confirma a sí misma.
En efecto, el análisis de la situación confirma las previsiones, porque
uno comprueba que cuando se preocupa, su cabeza da vueltas y su nivel de
ansiedad es muy grande lo que le hace temer por su salud; pero la
primera alternativa que toma es preocuparse para encontrar la solución a
su malestar, para asegurarse de que no le va a pasar nada, se establece
así un círculo vicioso que incrementa la ansiedad y la creencia en la
malignidad de la preocupación que se siente como incontrolable.
Cuando puede avanzar en el resolución de su problema y pensar en
otras alternativas, lo que se le ocurre es intentar dejar de pensar en
lo que le preocupa, es decir, en los problemas que el cree que le
producen sus pensamientos, no quiere pensar, pero sabemos que eso es muy
difícil, cuanto más se esfuerza, más presentes están sus pensamientos (Wegner,
1994; Wenzlaff, 2000). Aunque en el caso del trastorno de ansiedad
generalizada Purdon (1999) encuentra que algunas veces es posible
suprimirlos, seguramente ocurrirá cuando la preocupación es una conducta
de evitación, pero no cuando ella misma es la fuente de la ansiedad. Por
lo tanto, lo más normal es que fracase en su intento. Cuando en sus
intentos de control analiza los resultados obtenidos con su esfuerzo, le
surge un sentimiento de falta de capacidad de resolver el problema, que
le lleva a esforzarse más y más (Sugiura, 2003), incrementando
notablemente su problema. Así puede surgir otra creencia negativa de que
la preocupación es incontrolable, además de potencialmente dañina lo que
incrementa tremendamente la ansiedad.
Solucionar los problemas causados por la preocupación patológica se
tiene que hacer saliendo del marco de procesamiento de la información en
el que se está, pasando al nivel metacognitivo, en el que se tiene
control de la preocupación. Si no se hiciese así, se trataría de
solucionar el problema comenzando por preocuparse por él, elaborando
planes que ayuden a eliminar la preocupación, por lo que se entra en un
camino que no lleva más que a empeorar la situación. Para conseguir este
distanciamiento Wells propone la regulación de la atención (Wells y
Mathews, 1994) por medio de la cual los sujetos se fijan en sonidos
externos en presencia de los estímulos que llevan a la preocupación y
cuando se distraen vuelven a ellos.
Wells (2002) plantea que el elemento fundamental en la preocupación
patológica es que el procesamiento de los pensamientos no se hace en un
nivel metacognitivo, en el que hay control de los pensamientos. Así,
quien se preocupa patológicamente ve los pensamientos como sucesos
reales en lugar de considerarlos como sucesos internos que no tienen
necesariamente que reflejar una realidad objetiva. De esta forma, una
amenaza pensada se convierte en real en lugar de ser solamente un
pensamiento, y en consecuencia se establece el objetivo de eliminarla,
evaluándola e intentando establecer estrategias y conductas para
reducirla, acabar con ella o vigilarla, como si fuera totalmente real.
Se ha dejado a un lado el funcionamiento metacognitivo que permite que
se vean a los pensamientos como procesos que se tienen que evaluar y
contrastar. Funcionar en modo metacognitivo supone que la persona toma
una cierta distancia de sus pensamientos y creencias, que no se
consideran obligatoriamente como una representación verdadera de la
realidad. Con este modelo Wells propone demostrar que la preocupación es
controlable, el objetivo para solucionar el problema sería potenciar el
modo metacognitivo de pensar de forma que se pudieran evaluar los
pensamientos, contrastar su realidad, suspender la preocupación o
redirigir la atención a sucesos más probables. Funcionando en un nivel
metacognitivo se conseguiría tener un conocimiento más estructurado y
desarrollar planes nuevos y efectivos y sería menos probable caer en una
preocupación patológica.
Wells (2004) propone que se vaya comprobando que la preocupación es
controlable, por ejemplo, sugiere que se intente aplazar indicando al
paciente que solamente se preocupe durante un periodo corto y
determinado al día. Se le enseña al paciente a estar aquí y ahora para
poder ocupar su mente en las cosas que son importantes y que son a los
que le conviene dedicarse en ese momento. La experiencia clínica nos
dice que cuando la ansiedad es muy alta, lograr dejar la lucha contra lo
que tememos es muy difícil, por eso la exposición a sus miedos le
ayudará a rebajar la ansiedad y a poder estar en el presente.
Una vez que el paciente ha debilitado sus creencias negativas sobre
la preocupación (incontrolabilidad, dañina para la salud, etc.) se
atacan sus creencias positivas por las que piensa que la preocupación es
una buena estrategia para controlar los resultados. En este paso, es un
buen tratamiento la exposición a la imposibilidad o la falta de
habilidad para predecir o controlar algunos resultados, lo que implica
la aceptación del problema (Dugas et al, 1998). Lo que además ayuda a
debilitar la creencia en la propia incapacidad de resolver problemas; ya
que la salida del círculo vicioso en el que se ha entrado rompe la
creencia en la propia incompetencia y es la forma de aumentar la
creencia en la autoeficacia.
Tratamiento
Se han señalado una serie de complicaciones que hacen que la
preocupación se convierta en patológica y se han apuntado soluciones que
residen fundamentalmente en aceptar la incertidumbre (Dugas, y otros,
1998), en controlar los pensamientos empleando un método de
entrenamiento en atención que nos ayude a tomar distancia de ellos (Wells,
1990), desarrollar una conciencia plena para no rumiar (Segal y otros,
2002), incrementar la conciencia plena para aumentar la creatividad (Langer,
2000), no evitar experiencialmente para lo que Roemer y Orsillo (2002)
proponen la meditación para conseguir la conciencia plena. En todas
estas soluciones juega un papel fundamental la conciencia plena (mindfulness)
(Borkovec, 2002, Roemer y Orsillo, 2002).
La conciencia plena no es sencilla de conseguir, por eso desde la
antigüedad se han desarrollado técnicas dirigidas a tal fin, tales como
la meditación Zen y otras prácticas similares. En la actualidad se han
adaptado esas técnicas a nuestra mentalidad occidental, despojándolas
del contexto religioso en la que se crearon (Kabat-Zinn, 1990) con
resultados muy prometedores (Baer, 2003). La profundización en el
desarme del pensamiento ha encontrado una sintonía muy importante con
estas técnicas, lo que ha planteado su incorporación a la terapia de
aceptación y compromiso, dado el pragmatismo técnico que constituye una
de las bases filosóficas de esta terapia (Hayes, et al, 1999). Es
plenamente factible utilizar estas técnicas en la terapia, de forma
totalmente compatible con la teoría básica (García Higuera, 2004). Es
muy evidente que se pueden emplear para potenciar la aceptación de
nuestras experiencias internas, ya que con ellas se pretende un
distanciamiento de los pensamientos, sensaciones, sentimientos y
emociones aprendiendo a observarlos sin actuar obligatoria o
automáticamente, lo que coincide plenamente con los que se plantea la
terapia de aceptación y compromiso.
García Higuera (2004) plantea una serie de técnicas para alcanzar la
conciencia plena entre las que juega un papel preponderante la
aceptación de las sensaciones propias. Cuando se utiliza la preocupación
para reducir alguna de ellas que es desagradable, en concreto las
respuestas vagales, se está entrando en la preocupación patológica. Si
se utilizan las sensaciones como elementos de evaluación de los
resultados futuros, que se van a obtener con las acciones planeadas, se
corre el peligro de potenciar la preocupación patológica. Si se
consideran como evaluaciones de los resultados reales de las acciones,
se puede caer en un proceso obsesivo. Si se intenta explicar el por qué
se sienten y extrapolar las consecuencias de sentirlas, se entra en un
proceso de rumiación que predispone a la recaída en la depresión. Las
sensaciones corporales son un elemento importante de nuestra experiencia
y juegan un papel fundamental en la evitación experiencial. En
consecuencia, la aceptación de las sensaciones en el camino a la
conciencia plena, es un camino adecuado para conseguir resolver todos
estos problemas. Se pueden ver más detalles de estas técnicas en
http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/planteamiento.htm